病歷資料影印申請 | 門診服務 | 就醫服務

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南門綜合醫院
病歷資料影印申請須知

申請方式與流程	服務時間
	週一至週五8：30至21：00 (18:00-21:00 服務台代受理) 週六8：30至12：00
一、B1病歷組辦理 1.填寫「病歷資料影印申請單」 2.承辦人核對並影印證件 3.確認影印內容 4.批價、繳費 5.依通知時間憑收據服務台領件
服務台聯絡電話：03-5261122分機66、266
二、下載「病歷資料影印申請單」務必確認所需病歷項目及檢查時間、連絡電話，資料填寫不完整恕不受理。 1.E-mail方式申請chartcopy@nanmen.com.tw 專人收件後回信確定收件無誤。 2.傳真：03-5254255(請來電確定收件無誤) 病歷組：03-5261122分機251 3.完成後電話通知取件→本人持身分證至服務台領取(代理人持雙方雙證件、委託書) →核對證件及影印內容→批價、繳費後取件。
因個人資料保護法須檢核證件正本網路申請者不適用郵寄服務

E-mail方式申請注意事項：
1.下載「病歷資料影印申請單」，詳細填寫內容後，以電子檔型式寄E-mail至chartcopy@nanmen.com.tw
病歷組專人每日定期收件，並確認申請書內容；完成後，由病歷組電話通知取件時間。
2.務必確認所需病歷項目及檢查時間、連絡電話，資料填寫不完整恕不受理。
3.通知取件須本人持身分證至服務台領取(代理人持雙方雙證件、委託書)，核對證件及影印內容
批價、繳費後取件。
4.非親自辦理者，請填「病歷申請委託書」
申請費用：
行政費200元(10張內),第11張每張加收5元

備註:
1.通知取件超過30天內未到院領取者作廢,申請付款後,不予退費
2.保險公司因業務審查需求，需申請病歷相關摘錄資料，請以公文函辦；並請檢附病人同意書、查詢費 1,000元及掛號回郵信封，辦理時限約14個工作天

門診服務附件下載

附件

病歷申請委託書.doc。檔案大小：31 KB，下載次數：8。病歷申請單.doc。檔案大小：54 KB，下載次數：8。